NGỦ NGÁY VÀ HỘI CHỨNG TẮC NGHẼN THỞ KHI NGỦ ĐỪNG XEM THƯỜNG BỎ QUA NHÉ

1.ĐẠI CƯƠNG

• Ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ (Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSAS) là một bệnh lý thường gặp. Nam giới thường mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hơn nữ giới.
• Ngáy là tình trạng âm thanh được tạo ra do luồng không khí đi qua một khe hẹp ở vùng hầu-họng làm rung niêm mạc tại chỗ và những mô xung quanh. Ngáy phát sinh là do hẹp đường thở ở vùng hầu-họng.
• Ngừng thở là ngừng hoàn toàn dòng không khí thở qua mũi, miệng kéo dài trên 10 giây.
• Giảm thở là sự giảm trên 50% lưu lượng dòng không khí thở qua mũi - miệng trong ít nhất 10 giây hoặc giảm > 30% lưu lượng dòng không khí kết hợp với giảm bão hòa oxy máu trên 4% hoặc phản ứng tỉnh giấc.
• Hội chứng ngừng thở/giảm thở do tắc nghẽn (OSAS) là hiện tượng co xẹp đường hô hấp trên với sự giảm hay mất những hiệu quả gắng sức của cơ hô hấp.
• Chỉ số ngừng thở, giảm thở (Apnea-Hypopnea Index: AHI) là tổng số lần có biểu hiện ngừng thở, giảm thở trong 01 giờ ngủ.
• OSAS được định nghĩa theo American Academy of Sleep Medicine Task, Sleep 1999, 22, 667-689 [4] gồm:
• Có sự buồn ngủ quá mức vào ban ngày hoặc có hai triệu chứng lâm sàng chỉ điểm (xem mục 2.1.).
• Chỉ số ngừng thở-giảm thở (AHI) hay chợt tỉnh giấc thoáng qua liên quan với: một sự gắng sức của hô hấp do tắc nghẽn > 5 lần trong 01 giờ ngủ.

2.TRIỆU CHỨNG, DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA OSAS

Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

1. Các dấu hiệu ban ngày

Hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ gây mệt mỏi vào buổi sáng khi ngủ dậy.

Thay đổi tính tình, dễ nổi cáu, dễ bị kích thích, trầm uất.

• Buồn ngủ quá mức.
• Suy nhược thần kinh.
• Đau đầu vào buổi sáng.
• Rối loạn sự tập trung và trí nhớ.
• Giảm hoạt động tâm lý-vận động.
• Trẻ em thì tăng hoạt động, chậm nhận thức, chậm hiểu.
• Tăng huyết áp động mạch.

2. Các dấu hiệu ban đêm

• Ngủ ngáy (chiếm trên 80 % số người bệnh).
• Cơn ngừng thở.
• Thường tỉnh giấc vì cảm giác ngạt thở.
• Tiểu đêm.
• Rối loạn tình dục, thường là giảm ham muốn tình dục.
• Loạn nhịp tim.
• Ra mồ hôi đêm.

Các yếu tố nguy cơ

• Quá cân và béo phì.
• Giới tính thường là nam giới.
• Tuổi thường ngoài 35 tuổi, có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
• Thói quen hút thuốc, uống rượu.
• Dùng thuốc an thần.
• Thời kỳ mãn kinh.

3. HẬU QUẢ CỦA OSAS

Với chuyển hóa

• Tăng sự đề kháng với Insulin, gây bệnh hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường typ II
• Rối loạn chuyển hóa (tăng mỡ máu,..)
• Tăng cân
• Tiểu đêm
• Rối loạn tình dục

Với tim-mạch

• Tăng huyết áp
• Rối loạn nhịp tim
• Tai biến mạch máu não
• Nhồi máu cơ tim
• Suy tim

Với nhân cách

• Rối loạn nhận thức, hay quên
• Dễ bị kích thích
• Khó tập trung
• Già hóa sớm trước tuổi
• Trầm cảm

* Tỷ lệ OSAS trong các bệnh lý thường gặp khác 35% bệnh nhân tăng huyết áp động mạch có OSAS, 77% bệnh nhân béo phì có OSAS.

Hậu quả khác

• Buồn ngủ quá mức ban ngày
• Tai nạn liên quan đến sự mệt mỏi
• Đau đầu

4.CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM

Khám tai-mũi-họng

- Hay gặp OSAS ở người béo phì mà chỉ số BMI (kg/m²) > 25, thường người lùn, bụng to, cổ to và ngắn, cằm tụt ra sau, hàm nhỏ,…

- Khám tai mũi họng đóng vai trò quan trọng quyết định hướng xử trí. Khám để tìm ra nguyên nhân và vị trí hẹp ở đường hô hấp trên.

1. Khám mũi-xoang

Tìm nguyên nhân ngạt tắc có thể do quá phát cuốn dưới, dị hình vách ngăn, polyp mũi, quá phát VA vòm, các bệnh khác của mũi.

2. Khám họng miệng

Tìm nguyên nhân ngạt tắc có thể do amiđan quá phát, màn hầu dài-dầy, lưỡi gà dài, lưỡi dầy, đáy lưỡi cao, quá phát lưỡi, cằm tụt ra sau, hàm nhỏ,...

Khám nội soi dưới gây mê tĩnh mạch (Drug Induced Sleep Endoscopy: DISE),

- Phương pháp này được chỉ định trong trường hợp khám khi bệnh nhân tỉnh không phát hiện được chỗ hẹp chính hoặc sau khi thất bại với điều trị: máy thở áp lực dương liên tục, phẫu thuật cắt amiđan và chỉnh hình màn hầu, lưỡi gà (UPPP), đeo máng răng. Phương pháp này còn được chỉ định trong trường hợp có nhiều ý kiến điều trị, bệnh nhân có khả năng phải mổ.

Người bệnh được gây mê tĩnh mạch, tạo giấc ngủ. Thầy thuốc dùng ống soi mềm khám xác định vị trí hẹp tắc của đường hô hấp trên trong lúc ngủ. Phương pháp này được Croft và Pringle lần đầu tiên sử dụng vào năm 1991. Phương pháp chỉ ra vị trí chính xác cần phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không chỉ có một chỗ hẹp ở đường hô hấp trên mà thường gặp hẹp ở nhiều vị trí, nhưng thường chỉ có một vị trí hẹp chính gây hẹp tắc.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang sọ nghiêng: Chẩn doán vị trí tắc nghẽn của OSAS, quan sát cột không khí ở họng, chỗ hẹp, chỗ rộng, vị trí xương hàm dưỡi có bị tụt ra sau không…

Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (Computed tomography scaner) và chụp cộng hưởng từ cho phép tái tạo lại đường thở trong không gian ba chiều, qua đó có thể xác định được vị trí hẹp và đó có thể là số liệu để so sánh với kết quả sau phẫu thuật.

Các phương pháp khác

1. Thăm dò bằng máy đo lưu lượng thở ApneaLink

• Máy nhỏ chỉ như bao thuốc, đeo theo người khi đi ngủ, máy được thiết kế để dùng tại gia đình. Nối với máy có một hệ thống ống nhựa nhỏ như ống thở oxy, bệnh nhân sẽ đeo ống này vào mũi trong lúc ngủ, máy sẽ đo luồng không khí thở qua mũi, xác định cơn ngừng thở, thở ngáy. Ưu điểm là độ nhạy 100% với AHI >10, đơn giản, gọn, nhẹ, có thể kết nối với Internet.

2. Đa ký giấc ngủ đơn giản (Polygraphy Embletta)

• Polygraphy là máy ghi đa ký giấc ngủ đơn giản, máy gọn nhẹ, đeo theo người. Việc đo có thể thực hiện tại nhà hoặc trong bệnh viện. Máy có hệ thống đo luồng không khí ở mũi, đo mức độ ngủ ngáy, bản cực đo sự vận động cơ lồng ngực và cơ bụng, đo tỷ lệ oxy bão hòa trong máu và đo nhịp mạch. Máy cho phép xác định chỉ số ngừng thở-giảm thở AHI. Với AHI ≥ 30 thì Polygraphy hoàn toàn tin cậy để chẩn đoán. Với AHI < 30 thì nên làm thêm đa ký giấc ngủ đầy đủ Polysomnography.

3. Đa ký giấc ngủ đầy đủ (Polysomnography)

• Gồm các chức năng như ở Polygraphy, nhưng thêm điện não đồ (EEG), điện động mắt (EOG), điện tim (ECG), điện cơ (EMG), tư thế cơ thể khi ngủ, cử động chân. Nó cho phép ghi lại và đánh giá đầy đủ về cơn ngừng thở-giảm thở do thần kinh trung ương hay do tắc nghẽn ở họng hay do hỗn hợp cả thần kinh trung ương và tắc nghẽn ở họng.

4. Thang điểm đánh giá buồn ngủ Epworth (Johns, 1991)

Thang điểm tự đánh giá với 4 mức độ:

                    0 = Không bao giờ ngủ gật

1 = Khả năng ngủ gật ít

2 = Khả năng ngủ gật ở mức độ trung bình

3 = Dễ dàng ngủ gật

Nếu tổng số điểm > 10 là có buồn ngủ ban ngày và có nguy cơ bị OSAS

5. HƯỚNG XỬ TRÍ OSAS

Xử trí chung

• Giảm cân nặng bằng cách điều chỉnh chế độ ăn.
• Vệ sinh giấc ngủ và vệ sinh lối sống: bữa ăn tránh xa giấc ngủ, không uống bia, rượu, thuốc ngủ trước khi đi ngủ. Không hút thuốc, …
• Thay đổi tư thế nằm ngủ: nằm nghiêng.

Điều trị không phẫu thuật

• Đeo máng răng để đưa xương hàm dưới ra trước, thường được áp dụng cho AHI từ 10 đến 30. Nó là phương pháp điều trị đơn giản, không xâm lấn, rẻ tiền và có hiệu quả rõ rệt. Phương pháp có thể được chỉ định điều trị kết hợp sau phẫu thuật chỉnh hình họng và màn hầu - lưỡi gà UPPP.
• Thở áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressue - CPAP) thường được chỉ định trong trường hợp OSAS nặng với AHI >30, bệnh nhân không muốn mổ hoặc điều kiện sức khỏe không mổ được. Đây là một phương pháp điều trị rất hiệu quả.

Điều trị phẫu thuật

• Mục đính làm rộng kích thước đường hô hấp trên ở các mức khác nhau. Ưu điểm của điều trị phẫu thuật là điều trị được nguyên nhân, kết quả ổn định. Loại can thiệp phụ thuộc chặt chẽ vào nguyên nhân của OSAS. Có thể kết hợp nhiều phương pháp điều trị trên cùng một bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân, chỉ định đúng, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

1. Phẫu thuật điều trị tắc mũi

Ngạt tắc mũi hiếm khi là nguyên nhân chính và nguyên nhân duy nhất trong OSAS. Ngạt tắc mũi có thể do dị hình vách ngăn, polyp mũi, quá phát cuốn mũi dưới, sau chấn thương, … Tùy nguyên nhân mà xử trí.

2. Phẫu thuật chỉnh hình eo họng miệng - UPPP

- Phẫu thuật làm rộng đường hô hấp trên ở họng miệng. Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp hẹp ở vị trí họng miệng do màn hầu dài, lưỡi gà dài, amiđan to. Khám nội soi xác định OSAS co xẹp và tắc chính ở vị trí màn hầu-lưỡi gà và đôi khi kết hợp cả do hai amiđan to. Phẫu thuật còn được chỉ định trong trường hợp thất bại của điều trị CPAP và lâm sàng có sự tăng lên của dòng không khí thở qua miệng khi ngủ. Phẫu thuật gồm cắt ngắn lưỡi gà, làm căng lại màn hầu mềm, làm căng hai trụ sau của Amiđan và thường kèm theo cắt amiđan.

- Theo Caples S.M. và cộng sự (tạp chí Sleep 2010;33;1396 – 1407p) thì hiệu quả của UPPP khi được chỉ định đúng làm giảm chỉ số AHI khoảng 33%, tức là sau mổ bệnh nhân vẫn có thể còn ngủ ngáy và OSAS nhưng mức độ giảm nhẹ hơn 33%.